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關于舉辦全市金屬非金屬礦山礦井通風工和安全檢查工特種作業人員安全技術培(復)訓班的通知

安徽省特種作業人員安全操作資格考核發證登記表

 

姓  名


性  別


出  生

年月日


 

 

 

須貼

一寸照片

畢業學校


文  化

程  度


參  加

工作時間


原操作證類別及取證時間


申報工種及操作范圍


身份證號碼



















現工作單位


本工種

工  齡


聯系電話


工作簡歷


 

 

 

 

 

           (公章)

           年   月   日

 

責任醫生:

 

 

 

 

醫院(蓋章)

 

 

 

 

 

 

             (公章)

              年   月   日

 

 

 

 

 

 

 

                (公章)

                 年   月   日

考核成績

實際操作:                           理論知識:

考 評 員:                           監 考 人:

 

 

身體健康承諾書

 

本人        ,身份證號碼                    ,目前身體健康狀況良好,無妨礙從事特種作業的疾病和生理缺陷,具備從事特種作業所需的身體條件,如有隱瞞,由此造成的一切后果由我本人全部承擔。

特此承諾

 

                                承諾人:

                                    

 

 


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